9元，这是北京协和医院变态反应科主任尹佳的门诊挂号费。在中国内地，如果一个患者严重过敏，求助的就是像尹佳这样的医生。今年年初，尹佳获得过敏专科医生职业生涯的最高荣誉——美国2010年度“国际杰出过敏医生奖”。在北京协和医院乃至更多的大医院，优秀专家的价值和服务价格的巨大落差，让人觉得“好医生不值钱”。
一边是“好医生不值钱”，一边是老百姓看病贵，中间则是高值的耗材、离谱的药价、昂贵的检查。“中间环节真不少，医患怨气都不小。”2011年两会召开之前，北京协和医院变态反应科青曼丽医生接受记者采访时说：“提高挂号费，是很多医生的呼吁。”他们的愿望会实现吗？
挂号费与诊疗费应提高
《不能获得全国500万医务人员真心支持的医疗改革难以成功》，2008年，尹佳的这个实名帖子在网上蹿红。据说某门户网站转载后，点击跟帖数量短时间内达到了8万多条，创下了同类帖子点击率的历史新高。
在这个帖子中，尹佳直言不讳地说，中国大多数医生在超负荷工作，由于挂号费和手术费低廉，而且多年不调整，医生不能从自己的超负荷劳动中获得应得的、能够维持其有尊严生活的合理合法收入，使部分医生去追求药品和器械回扣等不正当的收入，影响和损坏了中国医生的声誉。如何扭转局面，她提出了7条建议，首当其冲的就是提高诊疗费：“提高挂号费、手术费，让医生从自己的劳动中获得合理收入。医生从医疗服务中获得合法收入，能敦促医生努力提高技术，只有受病人欢迎、医术高的医生才能获得高收入。”2010年年初，温家宝总理邀请基层代表座谈，尹佳有幸获邀，向总理直言心声。
日前，记者再次来到尹佳位于北京协和医院门诊楼4楼不足5平方米的办公室采访时，她强调的依然是提高医生的挂号费、诊疗费。
“手术费、诊疗费要适当提高，这在医改政策里提到过，但直到现在还未启动，北京市的收费价格还是按照1999年的标准。”据尹佳介绍，她们科室医生不足10人，全年总门诊量近1万人次。每个大夫每周要出4天门诊，平均一天要看五六十个病人，最高峰时要看80多人。“当然，有相当一部分是来复诊取药的，但即使复诊取药，医生也要根据病人的情况作出评估，评估得越细致对病人越好。但医生心有余力不足，即使这样超强度超负荷看病，很多病人还抱怨挂不上号。”
尹佳说：“一个大夫如果认认真真地看初诊，一上午15个患者就很饱和了，加上复诊取药的也不应该超过30人，因为医生要询问、评估。我们的患者中90%是外地人，比如一个患严重哮喘合并其他病症的病人第一次看病，应该至少一刻钟时间，这样一上午4个小时，最多看16个病人。医生要找出原因，就得仔细询问，若时间太短，看病质量肯定上不去。若是复诊，像是过敏性鼻炎，比较简单，但是要写规范的病历、开皮试化验单，至少也得10分钟。医生看初诊病人和复诊病人付出的精力相差很大，但挂号费都一样。以前挂号费有一部分要交给医院，现在为了鼓励医生看病，北京协和医院把挂号费全部给了医生。”目前，北京市各医院医生的挂号费都是执行1999年制定的价目表：分为5元、7元、9元、14元。而在北京协和医院周围，一碗牛肉面是16块钱，一次证件快照20块钱。
和尹佳同一科室的年轻医生青曼丽说：“提高挂号费，可以体现医生的价值。别以为做医生很轻松，说的那几句话也就值几块钱。但这简单的一句话，医生要付出多少年的努力和心血才有底气说出来呀。医学生培养的成本多高呀。现在我们每天都得抽时间看学术的东西，一天不看就会觉得心慌，不敢看病。”
应按病情复杂程度收费
“医改应该设计按照医生劳动量来收取诊疗费的机制，根据病情复杂程度来设计收费标准，包括门诊和病房。”尹佳说，很多国家的医生诊疗费都是后收取的，复杂的病情可能三四百美元，而一个简单的病例可能只需要50美元。“在我们这种不分病情轻重的诊疗收费方式下，医生看病越细收入越低。大家都想看简单的病例，积极性不高。”
价格背离价值，而且不分病情轻重一刀切的诊疗费还导致了病人盲目就医，“全国人民上协和”，而基层医院确是门可罗雀。尹佳说：“经常遇到一些让你哭笑不得的病人。一位患严重哮喘的农村患者，吃头孢类抗生素4个月。问他为什么吃这么长时间的抗生素，他说村医让吃的，而且吃了就不喘了。这造成他的病情更加复杂，因为长期服用抗生素导致了很多系统性问题。还有一位病人是从陕西来的农民，患十分常见的过敏性鼻炎，他说当地县医院看不了，要来北京看。我问他到县医院去看过没有？他说没去过。问他谁说的县医院看不了？他说都说看不了，只有这儿能看。”尹佳说，这种病人并不少见，背后的价值规律耐人寻味。而一些业内观察家认为，原本应该用于解决疑难杂症的稀缺资源——好医生，现实中却无不被常见病例绊住，这与不合理的医疗收费制度不无关联。
无奈的现实让尹佳对新热播的《医者仁心》电视剧里的台词感同身受。“小青是我们科的年轻医生，她玩命地看病人，发高烧还要来上班，孩子病了也不能请假，因为每天都有几十号病人等着她。同时，我们跟医院签了合同，必须完成门诊量的任务，体现我们医院的公益性。问题是，作为科室主任，我能给小青什么？科主任这么想，院长肯定也这么想，但是没有办法。”
应建立激励机制
时光荏苒，眨眼间医改方案实施2年了。尹佳感觉，尽管医生待遇问题没有触动，但其他问题有了进展。例如，她当年建议的药品阳光招标采购，现在已经付诸实践，为此她颇感欣慰。同时，医务人员的社会形象也有所改善，这要归功于媒体。“社会对于医生的看法这几年应该说开始好一点儿了，媒体论战也是好事，给了医生说话的机会。医生也应该敢于说话，告诉患者自己的难处，让患者知道原来医生是要靠卖药来生存的，原来看病贵是因为药品和医用耗材价格高才这么贵的。争论后大家看清楚了，还是好医生多。病人对医生的误解其实也是体制造成的。”
尹佳的诉求和专家的研究殊途同归，中华医学会党委书记饶克勤认为，激励机制是公立医院改革的关键节点，也是难点所在。当前，中国的医患关系是新中国成立以来乃至世界上最紧张的，这与公立医院曾经搞科室承包、任务分解、收费提成的激励机制关联密切。全国人大代表、中国工程院院士钟南山去年两会接受本报记者专访时也直陈利弊，认为只有对医院和医务人员有正确评价，才能使他们主动参与医改。而使医务人员得到更合理的待遇，使他们可以理直气壮地拿到应有的报酬，也是对医务人员正确评价的一个重要方面。
