近年来，湖南省益阳市南县在开展基本公共卫生服务上进行了积极的探索，产生了良好的效果。截至今年4月底，全县累计开展健康体验17.5万人次，完成居民健康建档37.4万份，建档人数占总人口的55%。慢性病患者、孕产妇、0-3岁儿童等重点人群建档率均达到90%以上。完成慢性病患者的追踪随访30万余人次。儿童国家计划免疫单苗合格接种率达97%以上，传染病疫情报告率为100%，重性精神疾病患者874人，规范管理率达90%，居民健康知识知晓率达95%。经省、市多次督查，该县基本卫生服务均等化工作获得好评。益阳市卫生局局长黄平认为，“转变观念，创新模式，规范管理”是该县推进基本公共卫生服务的“三大法宝”。
转变观念天地新
南县地域不大，资源有限，由于资金短缺的瓶颈制约，工作中的一些思路和想法都难以实现。国家推行新一轮医改，在“保基本，强基层，建机制”的改革目标指引下，有了农村卫生的政策扶持和资金投入，对以农业为主的南县来说，是一次实现卫生事业“后发赶超”的发展良机。从去年开始，该县抓住发展机遇，转变思想观念，以基本公共卫生服务为切入点，推进农村医疗卫生工作，实现了“两个转变”：
一是实现了基层医疗机构由“医疗型”向“基本公共卫生型”转变。南县地势平坦，村级公路建设使县内交通相当便利，群众就诊习惯发生了很大的改变。基本上小病在村卫生室处理，稍微严重的，直接拨打120，转送到县级医院。基层医疗机构淡薄的医疗业务，表明经营思想观念必须改变，如固守“医疗型”不变必将走入死胡同。实施基本药物制度后，在目前医疗纠纷高发的背景下，根据测算，依靠提供基本公共卫生服务和依靠医疗业务获得等额收入相比较，就风险成本而言，后者永远大于前者。
二是实现了由“被动医疗”向“主动健康教育”的转变。过去由于健康教育的缺位，群众的健康知识来源于正规渠道的少，依靠患者之间的交流和“山寨健康专家”的养生讲座，信息易失真，对群众健康行为的养成不但无利，反而有害。这就需要积极发挥健康宣教的主力军作用，提升民众的健康素养，达到“预防为主”的目的。两年来，该县共投入资金近40万元建立起固定的健康教育宣传栏452个，覆盖了所有行政村，做到每季度一个宣传主题，大力宣传《中国公民健康素养66条》、传染病、常见病、多发病等防治知识；编制各类健康常识，疾病预防宣传资料100万余份，由乡村医生发放到每家每户。不少乡镇卫生院还改扩建了标准化多媒体培训室，经常举办孕产妇保健，高血压防治等各类健康知识讲座，深受群众欢迎。目前，全县已开展公众健康咨询活动48次，乡、村两级举办健康教育知识讲座300余场次。如今，听健康讲座成为农村“留守老人”主要的群体性活动。
基层医疗卫生机构也激发了改革的内在动力，由“要我改革”转变为“我要改革”。该县南县城区社区卫生服务中心，前身是南洲镇城关医院，处在几家县级医院包围之中，医疗上毫无竞争力，也没有提供特异性医疗服务的技术能力。只有在建立双向转诊和社区公共卫生服务上做文章，才能求得生存和发展。现在该中心在编34人，投入基本公共卫生服务的就有17人，承担近8万人口的公共卫生服务。目前中心房屋装修一新，公卫服务有序开展，员工精神状态很好，和以前频临解体的局面相比，“一个天上，一个地下”。
创新模式促根本
该县在贯彻“政府主导、卫生主管、部门联动、专家指导、基层实施、社会评价”的基本公共卫生服务均等化“24字方针”过程中突出了“四变”：
一变“卫生主导”为“政府主导”，统合资源协力推进。农村医疗卫生工作牵涉面广、工作量大，单靠卫生一家，短期内很难取得令人满意的成效。该县变“卫生主导”为“政府主导”，统合资源，协力推进。县政府召开了基本公共卫生服务项目启动大会，成立了专门领导小组，县长亲自挂帅，分管副县长具体负责。同时成立专家领导小组，主要负责相关业务的培训和考核。全县各乡（镇）也成立了相应机构，通过建立以县为指导、乡（镇）为枢纽、行政村为基础的基本公共卫生服务管理体系，各级行政资源有机整合，合理调动，形成了合力。同时，联合公安、民政、残联等职能部门，全面掌握核实全县常住人口特别是重点人群的详实情况，为登记建档、跟踪回访提供了便利条件；联合财政、发改、广电等部门，充分发挥其职能优势，在经费保障、项目建设，宣传造势等方面做出了努力。在连续两年开展的大规模集中健康体检中，各乡镇卫生院的公卫体检队伍所到村、组，乡镇主要领导现场指导，村支书、村妇女主任主动组织群众，安排场地，负责后勤保障，保证了基本公共卫生服务均等化工作顺利推进。
二变“直线推进”为“网络推进”，覆盖全县服务各方。推进9项基本公共卫生服务，该县改变了常规的动员、实施、验收的“直线推进”工作模式，一开始就导入项目管理机制，根据“村为基础、乡为主体、县级总揽”的原则，实施“网络推进”，以“构建三个网络，打造服务品牌”的思路来推进基本公共卫生服务全面铺开。一是建立管理网络。县、乡均成立了基本公共卫生服务工作领导小组，各乡镇向县政府、乡镇卫生院向卫生局层层签订责任状，实行基本公共卫生服务“一把手工程”，形成管理合力。二是构筑实施网络。卫生局组织县直医疗卫生单位的专家团队，开展培训和指导。乡镇卫生院也集中公卫、防疫、妇幼、医政等专干，带领乡村医生组成实施团队。三是健全评价网络。评价主体除由管理网络进行经常性督导和内部评价外，还结合“三湘农民健康行”、“三下乡”活动，邀请人大、政协委员进行专题调研，实施外部评价，以便获得第三方的客观评价和意见。
县卫生局按照“一名领导、四名专家；一套班子、一抓到底”的工作要求，由局党组成员带队成立了5个专项督导组，分片包干，办点示范，收到了“点亮一盏灯，照亮一大片”的良好成效。为方便群众体检，各体检小分队带着设备，早出晚归，进社区、进村庄、进机关，提供“零距离”服务。针对孤寡老人、残障人士等行动不便的特殊对象，体检小分队坚持上门服务，做到重点人群体检“一个都不少”。项目实施以来，目前已为37.4万城乡居民建立了国家统一规范的健康档案，建档率达到55%，去年超过既定目标任务12个百分点，今年又已经超过5个百分点。
三变“撒胡椒面”为“办工作点”，典型引路均衡发展，将工作质量放在首位，不求面广，不求量多，不搞“遍地开花，一哄而上”，而是采取“办工作点”的方式开展工作，实施“精耕细作”。选择基础设施较好、乡村医生素质较高的样板村，精心搞好健康体检，健康建档，慢病管理和妇幼保健等，并提炼总结经验逐步推广。在乡镇一级也是如此，该县先将南洲镇、青树嘴镇作为“样板示范乡镇”进行培育，在项目实施中不断地摸索，开创出规范的“四四工作模式”，即：注重做到“四统一”（统一服务标准、统一操作模式、统一资料内容、统一公卫办建设）；“四到位”（体检工作到位、建档内容到位，随访服务到位、查漏补缺到位）；“四落实”（公共经费落实、奖罚措施落实、人员责任落实、督查指导落实）；“四及时”（及时检查、及时整改、及时总结、及时提炼）。在服务流程和标准统一后，基本公共卫生服务在全县提前并超额完成目标任务便在意料之中。像南洲镇南洲村、青树嘴镇农场村卫生室，分别是该县确立的第一批示范点和最后一批实施点，在规范管理和服务质量方面，这两个村没有明显差距。
四变“平均分沾”为“绩效分配”，严格考核奖惩兑现。开展基本公共卫生服务工作之初，有些乡镇卫生院长就在计算，乡镇有多少人，按照人均17.5元计算，能够分到多大一块蛋糕，这笔钱如何使用，一厢情愿地打“如意算盘”。针对基层冒出的这种“平均分沾”错误念头，该县及时确立了“精心实施保实效，严格考核保长效”的工作思路。由卫生局和财政局联手，制定了较为详尽的《考核方案》、《考核细则》，量化考核指标，紧紧抓住绩效这根弦，借鉴农村工作“以奖代投”模式，实行绩效考核，不搞人头分配。分配方案中明确规定：乡镇卫生院、村卫生室两级公卫专项资金的分配，服务质量考核成绩比分必须高于人口比分。他们将考核分为日常考核和年度考核两部分。日常考核采用现场点评方式，每次随机选定两个村，按照考核标准，对考核不合格的地方，当场出具《整改意见书》，责令限时整改。通过这种“处方点评”、“明察暗访”式的督查考核，加快了进度，保证了质量，锻炼了队伍。去年年底，该县组织公卫专家对各乡镇的项目实施情况进行了大规模的考核评估。考核采用随机抽查和自我推荐相结合，分类别逐项一一评分。考核动真格，实行“背靠背”，不走过场。每一项数据都是先直接到农户家中实地调查，再和档案信息逐一比对。考核结果与国家公卫专项资金的分配直接挂钩。像南洲村全村1225人，乡村医生就拿到7000元。而另外一个村卫生室属合并后的大村，辖区人口近2000人，只分配给2000余元。先进乡镇与排名靠后的乡镇拉开档次接近10余万元。由于坚持“多干多补，优干优补”的绩效分配原则，奖罚兑现，资金分配下去，没有任何人发牢骚。
规范管理抓核心
抓好农村医疗卫生工作核心问题在规范管理。一方面抓制度管理，今年开始推进的乡村卫生服务一体化管理，其实近年来已经在制度管理上做了很多前期工作。如根据区域卫生规划，按照“一村一室”原则，对全县“一村多室”进行整合或者进行了性质界定。对个别村暂时无法新建卫生室的，也在本乡镇范围内进行调配或者进行了公卫服务责任的划分。村卫生室的处方、诊疗日志、药品、双向转诊、公共卫生服务等管理制度也进行了统一，医疗和公共卫生服务行为得到有效管理。在药品与器械管理方面。该县正在遴选2-3家具备资质的药品企业进行统一配送，以降低采购成本，保证药品质量，维护市场秩序，确保农民受益。服务也实行“首诊负责制”，对孕产妇、高血压，糖尿病乃至肿瘤患者，一经接待，即确定专人进行跟踪随访。另一方面抓质量管理，除日常督导和绩效考核外，重点抓农村卫技人员的培训和标准化村卫生室建设，从基础上、源头上保障工作质量。两年来，该县共开展各类培训近200余场次，轮训4300余人次。按照标准，新建、改扩建标准化村卫生室140余所，其中除29所有国家项目投资外，其余都是在示范效应的带动下和规范管理的要求下自筹资金完成的。过去那种条件简陋“家庭式”村卫生室已彻底淘汰。
