新医改作为2010年的“热门词汇”，备受百姓关注，而公立医院改革一直被视为新医改中最艰难的一环。
今年2月，《关于公立医院改革试点的指导意见》公布后，“加强监管、加大对公立医院投入、改革公立医院补偿机制、建立公立医院绩效考核和激励制度”的要求日益明晰。随即，改革在部分城市试点，然后逐步向全国推广。
前不久，被视作全国医改风向标的北京市医改率先行动，北京市政府高调宣称“将全额补贴公立医院亏损”，这一决定被认为是推进全国公立医院改革的标志性决策。
卫生部副部长马晓伟对此评价说，公立医院改革开始涉及核心内容，公益性正在落实。业界称其为“北京模式”。
但质疑也随之而来：“公立医院也亏损？笑话！”“成本怎么核算？谁来监督？”“政府买单，公立医院就有公益性了？”……
主持人：本刊实习记者 李妍
嘉宾：陈珞珈 中国中医科学院望京医院院长
朱恒鹏 中国社科院经济研究所教授
王辰 朝阳医院院长
孙东东 北京大学法学院教授
医疗服务成本与收入严重倒挂是公立医院亏损的症结
本刊：
有些人不太理解：“在"看病难、看病贵"的今天，公立医院怎么会有亏损？”公立医院的亏损主要在哪些方面？为什么会亏损？
北京市卫生局财务处处长刘建民：
2009年，在北京朝阳医院全面试点的基础上，北京市卫生局、财政局又正式启动了对北京宣武医院等7家医院的医疗项目成本核算工作。
通过对结果的比较分析发现，在2000多个医疗项目中，赢利项目占43%，亏损项目占57%，其中护理费、治疗费、门诊挂号费、诊疗费、住院治疗费全部亏损。
很多公立医院都入不敷出，就是因为医院的成本也很高，而政府的补偿又没能和医院成本挂钩。较低的服务价格与较高的服务成本间的价格差，就需要医院通过获取更多的药品加成等方式来填补，所以产生了“检查多”、“看病贵”等问题。
朝阳医院院长王辰：
2007年，北京市政府在朝阳医院开展了对全部医疗项目进行成本核算的全方位试点工作。
在财政补偿不足的情况下，2007年，朝阳医院亏损的项目很多。其中悬殊较大的有：平均每床日收费35.9元，平均成本为82.27元；护理费为平均每人日收费11.5元，平均成本为66.34元；技术劳务平均收费标准为468.5元，平均成本为1124.91元；诊疗费平均每例收费标准为7.17元，实际平均成本为35.07元。能带来收益的是检验类和仪器设备两个项目：检验类平均收费标准为78.24元，平均项目成本为69.24元；仪器设备平均收费标准为375.49元，平均项目成本216.26元。
导致以上项目亏损的主要原因还是医疗价格与价值严重背离，这是目前需要进行改革和纠正的。但在医疗价格暂不能纠正的情况下，政府补偿显得非常重要。
北京某三甲医院院长：
市场经济体制之后，政府补贴逐年减少。医院的诊疗项目有4170项，一部分赚钱，一部分赔钱。在很多医院，尤其是基层医院，没有得到财政的补偿，生存的艰难可想而知。
另外，业务人员的待遇问题一直没有得到很好的解决。政府曾经给编制内的医务人员发放补助工资。但是，计划经济年代时，比如某家医院有400多位医生有编制，随着医院的发展，现在该院的医生有1000多位，而编制却没有增加，也就是说大部分医生是享受不到财政工资补贴的。
中国社科院经济研究所
教授朱恒鹏：
公立医院的亏损是一种必然。医疗服务成本与收入严重倒挂是公立医院亏损的症结。例如，一个医学博士要经过两年的坐诊才具有处方权，医院的挂号费一般不高于5元，就按他每月22个工作日高强度问诊来算，一天看60个病人，一个月收入6600元，而这些钱还不能给他一个人。常规医院的医生、护士、护工的比例是1：1：1，医院还有20%左右的行政人员，还有水电杂费等，也就是说一个医生的收入至少要养活3.2个人，这么一算就明白了，医院的收入不可能够。
北京大学法学院教授
孙东东：
还有一些特殊情况，导致医院有苦说不出。救治一些特别伤患时，比如说有特殊贡献的人，政府往往要求“不惜一切代价救治”，处理一些特殊情况时，比如灾难性事件、大范围传染病、疫苗注射等，政府也要求医院“全免费”，可是药剂、设备、人力等都是需要成本的，医院也有很多难处。 如何确保成本核算科学、合理？
本刊：
公立医院是怎样进行成本核算的？如何确保核算方法科学、合理？
北京市卫生局财务处处长刘建民：
执行政府财政补贴公立医院这项政策的底气，就在于近年来在政府主导下开展对公立医院成本核算的试点经验，即算清楚医院到底亏多少钱，政府应该补多少钱，否则无法兑现政策性亏损补贴政策。
朝阳医院院长王辰：
朝阳医院采取了“四级分摊”法，该方法的核心在于将医院所有科室按照其业务和管理属性的不同划分为四大类：管理科室、医疗辅助科室、医疗技术科室、直接医疗科室。
然后直接成本计入到各科室，剩下的为全院公共费用，再把这些费用按照管理费用按各科室人数分摊、医疗辅助科室按工作量分摊、医疗技术科室按收支配比分摊的原则，最终，收入和成本落实在直接医疗科室。
朝阳医院还按照成本核算的单位把80多个大科室划分为268个小科室，通过电脑统一核算分摊数据，这样，全院所有的收支数据都可以一目了然。
朝阳医院的全成本核算系统和“四级分摊”法已经作为模板在北京多家公立医院推广使用。
除此之外，朝阳医院还采取了各科室统一管理、统一领用，由专人保管并办理出入库手续的方式控制材料物资的领用。
朝阳医院财务处核算员：
我们把这种计算方法叫做“四级跳”，大到更新医疗设备、全院总工资，小到水电费、买支笔、买个本，都可以算得清清楚楚。但药品成本没有列入核算，因为公立医院药品改革正在进行，政府要建立统一平台进行药品管理，因此暂不列入全核算范围。
原来我们是以大科室为单位核算收入成本的，现在细化以后，我们就可以清楚看到每个科室的内部运作情况，这样更有利于节约成本，透明收入。原来各科室只重视创收，不重视成本，现在不一样了，可以避免医疗用品的内部浪费，甚至有科室自己联系厂商，商谈医疗用品价格，节约运营成本！
中国社科院经济学博士
赵伟（化名）：
医院成本核算系统在技术上是否成熟有待推敲，核算方法是否合理也没有进行理论性的论证。最重要的是，医院的全成本核算中竟然没有纳入药品成本和收入核算。众所周知，药品收入是医院收入中“猫腻”最多的环节，避重就轻的核算是不可信的。
北京市某三级甲等医院
财务处处长：
目前大部分医院尚未建立规范统一的成本核算系统，模式与制度的配套也存在着相互矛盾的问题。例如，原来大部分医院的成本核算是在《医院会计制度》规定的范畴内进行的，按照大科室职能进行成本核算，现在新的成本核算系统是“化大为小”，但是已经核算过的“旧账”是很难清晰地划分为“小账”的，很多数据已经模糊了，“新”“旧”之间如何衔接是一个难题这中间难免会出现较大数额的糊涂账。
目前，第三方还没有出现，也就是说，没有中介方的审计和监督，没有监督的系统一定会漏洞百出的，让本地卫生局来监督本地公立医院，会不会监守自盗？
公立医院改革
不能只在条件好的地方试点
本刊：
政府财政补贴公立医院可以还原其“公益性”吗？
北京大学法学院教授
孙东东：
首先，我认为现在的公立医院就是公益性的，社会救治、救灾防疫还是要靠公立医院，只能说怎样做才能够更好地提高公立医院的公益性。比如SARS、比如大地震，医疗救治的任务绝大部分都落在公立医院头上，在这个时候，是不可能收诊疗费的，那么医院的成本亏损由政府出面补贴就是最好的路径。
北京某三甲医院副院长：
政府补贴的程度、力度都还没有完全显现，补贴的方式是什么？补贴款以什么形式下拨？都是具体操作过程中的关键。政策只是精神，需要落实才能见成效。而且体制上的突破才是根本，技术上的革新不能带来新局面。
我们医院年收入大概在3个亿左右，其中药品收入占一半，按照15%的加成计算，我们有2250万的进账。
按照原先政府财政补贴全国平均值不足5%的量来估算，这次的政府财政补贴恐怕也远远达不到医院需要的数额，到时候怕是连发工资都不够。如果不能保证医务人员的待遇水平与之前持平，那么，好的服务质量肯定出不来。
中国中医科学院望京医院院长陈珞珈：
医改是全社会都要关注参与的大事情，更是政府最大的民生工程。 公立医院改革，成也政府，败也政府。现在，在鄂尔多斯、神木等地方财政收入比较宽裕的地区搞试点，是必要的， 公立医院改革试点效果较好。
但是，各省都把经济条件最好、政府有承受能力的市县拿出来做试点，如果这部分城市试点成功以后，他们的经验在一般中等地区和贫困地区能不能够推广，还不好说。我建议还要在中等地区和贫困地区做一些不同类型的试点。
中国社科院经济学博士
赵伟（化名）：
只要医务人员的收入水平与医院的经济利益直接挂钩，那么公益性就还是一个“遥远的梦”。只要市场化的体制不改变，利益导向的驱动力就不会改变，我甚至很担心，公立医院会不会“吃了财政，再吃病人”。一边跟政府哭穷，拿着补贴；一边向病人下手，拿着好处。
政府财政补贴公立医院有很多“关键点”需要明确。
首先，公立医院的全成本核算制度不仅要科学合理、细致严密，还应当是完全透明、及时公开的。另外，必须取消公立医院中15%的药品加成率，提高医疗收费项目，上调政策性亏损项目价格，下调大型设备检查项目价格，均衡和折中是维系收支平衡的办法。
最重要的是，如果没有严格的财务监管、没有强有力的监督和审计，政府补贴很容易造成体制回归。
医院又开始吃大锅饭了，按人头、按资历发工资，服务质量和效率收益的老问题又会回来。 （来源：中国经济周刊）
