福建医科大学附属第一医院院长林建华
8月1日，福建医科大学附属第一医院心血管内科主任林金秀如期收到了医院发来的短信：“ 7月1日~31日小计：门诊总费用1264069.59元，住院总费用2931016.69元，出院人数163人，人均费用17983.1元，药品占比35.96%。今年截至7月20日，出院人数1170人，人均费用17162.39元，药品占比36.9%。今年该科室的出院病人次均费用控费指标为17000元，药品控制比例指标为35.5%。”
“像这样的信息，我每10天就会收到一次。”林金秀告诉记者，对于医院定下的人均住院费用指标，科室一直在“踮着脚够”，压力不小。事实上，医院里所有的科主任和各位医疗小组组长，都会按时收到这样的短信提醒。
控费要控在点子上
近年来，在福建医大附一院，每年春节长假后上班的第一件事，就是把各科室负责人召集到一起，下达当年的控费指标。“控费工作要抓得早，要让大家在年初就增强控费意识。今年到目前为止，90%的科室都能达到预定控费目标。”该院院长林建华说。
林建华说，最需控制的指标有3个：门诊病人次均收费、出院病人人均费用、大型仪器检查结果阳性率、药品比例。为控制好这些指标，医院规定各科室药品收入、医用耗材收入以及临床检验、影像学等医技检查的间接收入与科室奖金分配完全脱钩。医院还积极开展新技术、新疗法，提高诊疗水平，缩短病人住院天数；将门诊手术室向病区开放，对全院床位统一调度使用，缩短手术病人等候时间。同时，医院还通过开展对口帮扶乡镇卫生院、支援社区卫生服务中心工作，试行病人双向转诊，降低病人医药费用。
控制药占比也是该院控费工作的一个重要切口，林建华介绍，医院成立了抗菌药物临床应用指导小组，制定了《抗菌药物合理应用质量管理暂行规定》，将抗菌药物合理应用纳入医疗质量控制体系，缩短围手术期预防性用药时间、根据药敏选择抗菌药物、提高抗菌药物合理用药合格率。
今年5月，院长林建华与全院所有临床科室主任签订了《合理用药工作目标责任书》，明确科主任是本科室合理用药、抗菌药物临床应用管理的第一责任人。按照该院的新规定，出现抗菌药物超常处方3次及以上而无正当理由的医师将被限制处方权；限制处方权后，仍连续出现2次及以上超常处方且无正当理由的，其抗菌药物处方权将被取消。同时，林建华还认为，对员工采取的绩效考核办法可以在某种程度上影响着医院的发展方向，而该院的准则可以概括为“多劳多得、优劳多得”。所谓多劳多得，即按照工作量测算，多看一个门诊，多做一台手术，就可以多得一分报酬；而所谓优劳多得，即在工作量的基础上，还有每次诊疗行为所对应的医疗质量、服务品质、医德医风等多个系数在影响着医生的最终收入。“在这样的考核办法引导下，医务人员就不仅仅要想着提供服务，还要努力做到”多快好省“的为患者服务。”
“行为规范了 费用自然容易控制”
林金秀说，每次收到医院的信息以后，他都会马上召集全科医务人员开会传达，让大家时时绷紧“控费”这根弦。他告诉记者，科室去年就差几十块钱控费没达标，受到了批评。今年，大家都憋着一股劲儿，要把这项任务拿下来。
“医院给科室下达的控费指标是根据以往几年科室的运行情况制定的，但如果以10天为周期，出院病人数量和平均费用肯定会有浮动，所以我一般不会特别纠结于每个周期的费用情况，而是从总体上把握住一个原则，就是要按照诊疗规范为每个病人实施治疗。只要医疗行为规范了，医疗费用自然就容易控制。”林金秀说，在为每个病人实施介入手术前，他都会组织全科同志一起讨论具体的治疗方案。“要不要做造影？要不要做支架？如果需要做的话应该做几个？用国产的还是进口的？这些问题都要综合科室讨论以及患者和家属意见来最终确定。即使上了手术台，如果临时需要根据实际病情调整手术方案，也需要两个副高以上的医生共同协商决定。”
心内科还面临病床紧张、并发症多的高龄患者增加的情况。林金秀说，加强病房管理，加快病床周转率，提高疗效，缩短疗程，也是减少住院费用的重要手段。
对门诊医生而言，坚持规范合理用药更是把医疗费用降到最低的不二法则。该院皮肤科主任医师张子平多年来一直有着自己的坚持：尽量不开辅助性用药。张子平说，印象里自己经常开出只有几块钱的小处方，有一次竟因为开了4块多钱的处方遭到患者质疑。“并不是药价高就一定有效。”张子平向记者举例说，“就拿治疗带状疱疹来说，使用阿昔洛韦只需要几毛钱，而使用伐昔洛韦或泛昔洛韦却需要一百多块钱，服药区别在于前者需要一天5次，后两者只需要一天2次。所以对于依从性比较好的病人，前者是非常值得推荐的。”其实，在张子平看来，开小处方并不是衡量医生是否称职的绝对标准，但为了能最大限度地为患者省钱。
无处不在的监管
福建医大附一院的控费努力收到了实实在在的效果。2005年~2007年，在福建省卫生厅开展的控制医药费用零增长活动3年中，该院门诊病人次均费用低于卫生厅控制技术，而住院病人人均控制费用和医保病人费用均处于省属同类医院最低水平；2008年~2010年，省卫生厅规定医药费用年控制性增长3%。3年中，该院年门诊病人次均费用和住院病人人均费用仍然低于控制线水平。
林建华介绍，6年来，为了严格控制药品费用增长，医院充分运用了多重监管手段，把好合理检查、合理用药、合理收费的每一道关口。
为减少失误，医院全部费用项目均实行计算机自动计费，相关人员都经过了严格的收费培训。医院还严格实行处方额度警示制度，对每张处方的费用额度、药品种类的限定数量、药品限用范围等设立提示项目。
“此药限二线用药，你确定与患者病情符合吗？”“根据医院要求，该病人当前处方药品总费用342.60元，超过预定额280.00元，是否继续保存？”“当前药品超过医院规定限额，需要医生填写申请理由，并携带病人就诊卡到医务部审批。”在一位门诊医生的演示下，记者看到，当医生给一位门诊患者开莫西沙星片（拜复乐）时，一连串对话框从电脑屏幕上弹了出来。
此外，该院定期向全院通报抗生素用药量排名前10位的医生和科室，向排名前10位的医生发放反馈催办单，对不合理的“大处方”和“大金额病历”则会责令当事人限期整改。审计科、药学部、医务部等多部门定期检查医疗服务行为、医疗服务收费、合理用药及大型仪器检查阳性率等情况，及时向相关科室通报存在的问题，并督促整改。到年终，医院还会按照预定的控费目标和各科室算总账，达标的奖励，不达标的重罚。
该院坚持向患者公开医疗服务项目收费标准，提供门诊和住院清单，并于2005年率先在省内开辟每天1个小时的护士长接待时段，对患者及家属的收费质疑及时核查，及时反馈，对不准确收费及时纠正。该院不断提高医疗质量、规范诊疗行为、降低医疗费用工作，得到社会和广大患者的充分肯定，在2010年由卫生部委托中国医院协会实施的全国41家大型三甲医院住院病人体验和满意度第三方调查活动中，该院获得总体满意度第4名的好成绩。
对话院长林建华
把医院能做的事做好
记者：在财政补助无明显增加的情况下，医院坚持开展控费工作的动力从何而来？
林建华：医院发展应兼顾经济效益和社会效益，而公众和社会对公立医院往往更侧重于社会效益指标的考量。作为公立医院，我们要尽到应尽的社会责任，在解决看病贵的问题上，应该有所作为。而“提高医疗服务质量、控制医药费用增长”正是解决这个问题的切入点。我们强调的控费，是要控制费用的不合理增长。
记者：在追求社会效益的同时，医院如何兼顾经济效益？
林建华：作为医院管理者，应清醒地认识到，没有一定经济效益，医院就谈不上可持续发展，也就没有了更好为人民健康服务的后劲。多年来，医院在坚持服务质量不断提高的前提下，通过创新管理理念、加强内涵建设、降低运营成本、提供优质服务等，不断提高医院的美誉度和病人对医院的忠诚度。实施控费的第二年（2006年），医院门诊病人就突破了百万大关。在前几年实现“两个零增长”和近两年“控制性增长”的情况下，由于门诊、急诊量和住院病人数的增加，医院的医疗业务收入每年都保持着一定的增幅。
记者：公立医院控费还需要哪些方面的支持？
林建华：解决看病贵是一项需要政府主导协调、多部门合作解决的系统工程。有关部门应从实际出发，逐步提高医务人员技术劳务价格，理顺医药价格体系，完善补偿机制；作为公立医院本身要不断提高医疗质量、规范诊疗行为、合理检查，合理用药、合理收费，从而有利于从根本上抑制医药费用的不合理增长。
