8月19日-21日，由卫生部、国家药监局、国家中医药局主办的“中国卫生论坛”在北京举办，该论坛以深化医改为主题，围绕医药卫生事业发展中遇到的重点、难点问题，进行研讨、经验介绍和互动交流。以下为演讲嘉宾精彩发言摘要。
德国GDP10%用于医疗支出 人人可享受最尖端治疗
演讲嘉宾：Dr.Thomas Mansky，德国专家，最早将按病种支付DRG系统引入德国
按项目付费医生没风险 按人头付费患者没风险
并不是很多人都喜欢DRG（按疾病诊断相关组支付医疗费用），但是我希望通过我的发言让大家认识到DRG是一个必须的，而且很可能是各国医疗体制必经之路。
德国实现了全民医疗保险覆盖，所有的所雇的职工必须投保，所有人享有一定形式的医疗保险。无论他进行什么样的投保，他所获得的医疗服务质量是相同的，即使是最尖端的治疗也能够提供每一位患者，与美国相比，德国的保费供单比例占得比较低，我们设定上线，在德国大部分地区大家可以享受医疗补偿，高收入人群可以选择私人保险，只需要多付费就能够享受更好的病房，或者由主任专家来亲自进行诊疗服务，但是在医疗方面他没有任何特别的优势，政策对于所有的投保人员都是一视同仁的。
德国医疗保障体系照顾到了所有人，它拥有比较好的医疗质量，病人供付部分非常低，而且可以说相当低廉。我们的GDP当中有10%是用于医疗支出的，看起来很多，但是你们可以看到，现在在美国已经达到16这样一个百分点，美国在医疗支出方面比德国要多得多。但是它的医疗保障服务，医疗保险不见得比德国好，德国的医疗保障体系非常的有效，它的效率可能比美国要高出两三倍。
我们接下来看德国医院支付和DRG系统。92年以前，我们进行医疗成本的补偿，很快人们就发现医疗成本难以控制，成本不断上升，光靠补偿远远不能满足成本上升的需求。所以在92年的时候，推出一个紧急措施，对于医疗成本进行独立的预算。我们也发现，光靠补偿是不可能填补医疗支出这个谷底的黑洞的。但是我们一共花了十年的时间才能够摆脱这种固定成本预算的方式，我们的首次按病种支付是在96年的时候引入的，政府后来最终决定还是采用DRG，DRG是在2003年才开始实施的。我们发现按病种支付仍然不能满足德国的要求，不能解决德国的问题，所以还是最后转向了DRG。我们从03年实施DRG，09年整个DRG完全铺开，到目前为止DRG在德国其实才完全开展了一年。我们所有的病人都是按照DRG来获得支付的，也就是百分之百的病人都是由DRG来支付它的支出的，我们有保险公司，保险公司向DRG来做支付，这就是我们德国的支付情况，我们没有其他的支付制度，我们在德国已经实现了全面的DRG。刚才大家已经了解到了很多支付体系，我们可以看到在这个支付体系，一个极端是按项目付费，另一个极端是按人头付费。这个之间有按病种付费的，DRG只是按病种付费的一种形式，按病种付费是一个比较宏观的名称，它下面有很多具体的操作，而DRG就是其中的一种方式。
在光谱两端可以看到，按项目付费，供方是没有风险的，只是按照成本来获得补偿，所以供方没有风险。而在最右边完全相反的，按人头付费，则由供方承担全部的风险，这两者之间有保险风险，有的时候会有过度医疗，有的时候会有医疗不足，在这两者之间，现在谁都不知道，哪一种方式是最好的，因为各个国家的情况很不相同，但是总的来说，我们可以看出DRG是在两个极端之间试图取得一个平衡，我们可以获得什么样的结论呢？补偿体系或者支付体系，它必须要有几个激励机制。天下没有完美的补偿体系，在每一套支付体系当中，都会有某种形式的激励措施。我们的主要目标并不是实现完全的公正，而是去获得最佳的激励效果，我们的目的是在激励措施和最优质的医疗服务之间找到一个最合适的平衡。
成本的补偿或者按项目付费，卫生初级阶段是常见的一种支付方式，在医疗服务供给不足体系下，比如说在德国二战以后，这种补偿方式能够最大化的激励提高服务量，在医疗卫生的初期阶段的确需要这种激励，但是伴随着体系的发展，这样的支付方式会带来不恰当的激励效果，导致不必要过度治疗，甚至导致部分治疗被忽略。因此成本补偿或者报销只会导致过度治疗，或医疗质量变差，这也是中国目前所面临的问题。为什么要转向DRG呢？DRG使支付变得更加复杂，它是对于某类疾病住院打包服务，DRG已经包含了所有必要的一般医疗服务，但是DRG并不会对患者的单向医疗服务划分明确的支付类别，因此能够避免激励措施导致过度治疗。这些必要的医疗服务都已经包括在DRG这个大的疾病组里头，但是不会再对其中的单项医疗付费来划分很明确的支付类别。这个体系对于管理有方、组织严密、疗效突出、治疗卓越的医院会有很多的奖励。
DRG引导恰当的治疗 平衡过度医疗与治疗不足
关于DRG也有很多不同的意见，哪怕在德国DRG引进不久，医生组织很多材料证明某一个特定的病种没有包含在DRG体系里面，就是支付不足。但是DRG体系当中也会对于医院进行很多的报销和补偿，而对于这些过多的报销和补偿，医生就不提供相关文件了。根据定义来说，DRG只是对某一项治疗平均成本进行支付，因此会有50%病例没有得到足够补偿，也有50%病例获得过多的补偿，这个不是体系的缺陷，而是我们故意进行这样设计的。所以从政治上必须对于医生们提出的这些异议进行处理，它不是体系的问题，而是故意的设置。
在德国现在已经度过了这个阶段，大家已经不再去整顿DRG会导致支付不足的情况，但是这的确是DRG引入初期大家讨论得比较多的一个问题。DRG只是医疗保障体系当中一小部分，是完整的医保体系当中的一个工具，要成功推这套方式需要制定大量的政策法规，像我们在2002年到2003年引入DRG的时候，进行了广泛的讨论，也制订了大量的政策法规。
我们必须明确接下来要怎么做，我们建立了良好的协调机制，同时我们建立了编码体系和编码规则，建立了编码管控，电子帐单的流程，建立相关的规则，而且我们还建立了有代表性的医院样本来计算相对的权重，这是在DRG体系当中定价的时候一定要用到的。同时我们还建立了在患者个人水平的结算成本会计，在德国有必要计算出门诊病人的支出水平，就是他的成本会计。在中国的话，我相信也有同样的问题，你是去进行传统中医药的治疗，还是进行西药的治疗，这个成本怎么进行计算，这都是DRG体系当中需要提前考虑到的。
我们还要定义支付的规则，什么样的情况下可以豁免支付，什么样情况是一定要支付的。在德国这些情况虽然并不常见，但是同样都是需要提前通过立法来进行定义的。另外还涉及到医疗质量的问题。
很多人之前都说DRG引入会使得医疗质量下降，我自己根本不认同，但是也是尊重他人说话的权利。事实上在不同的国家引入DRG系统之后，医疗质量的问题基本上没有出现过，DRG在很多国家验证结果证明质量上没有什么问题，DRG可以与医疗质量关系提供数据基础，也加剧了医疗提供商之间的竞争，从而进一步提高医疗质量，我们是鼓励这种积极的竞争的。
DRG可避免过度治疗并为优质、有效而恰当的治疗带来正确的激励和引导。因为人们最担心的就是DRG是否会带来这种治疗不足的情况，所以要有足够的这些激励的措施去引导那些恰当的治疗。
