自去年8月以来，有关国家基本药物制度的各项政策陆续出台，相关省份开始试点，对列入名录的药物实施零差率销售。这项旨在突破医疗机构“以药养医”困局、提高基层保障水平的举措，能否遏制虚高的药价？制度设计是否完备合理？实施过程中存在哪些困难？近日，农工党中央启动年度大调研，联合国家发改委、财政部、商务部、卫生部、食品药监局等相关部委，先后赴河南、山东，深入基层，了解实情——
“药价降了，服务好了，好处实实在在！”在河南安阳一家乡镇卫生院，拿药的病人对前来调研的全国人大常委会副委员长、农工党中央主席桑国卫说。
自去年开始，国家启动基本药物制度，将307种基本药物全部纳入基本医疗保障药品目录，并在一些地区基层医疗卫生机构全部配备使用基本药物，实行零差率销售。
“基本药物制度运行总体上平衡有序，取得了群众得实惠、卫生得发展的初步成效。”在调研结束的座谈会上，桑国卫评价。
然而，作为一项正在试点中的改革，基本药物制度的实施不可能一片坦途，调研中发现的一些问题，引起调研组高度关注。
药价如何形成？
“同一厂家生产的步长脑心通，原来进价23元，基本药物招标以后价格上涨为33元。”在一家社区卫生服务中心，一位医生向调研组反映。
在实施国家基本药物制度过程中，一般做法是由省级统一招标定价，统一在全省配送。在河南省，由于省统一招标后，药价仍有下降空间，许多地市大都进行了“二次议价”。大多数基本药物，经过招标后，价格都有不同程度下降。
尽管如此，调研组还是发现，药价越招越高的情况仍然存在。改革现行招标体制，建立合理的药价形成机制，成为调研组关注的焦点问题。
调研组认为，如果在一种完全合理的体制状态下，药价其实是透明的。首先保证生产企业“合理成本+合理利润”，再加上流通企业5%—7%的配送加价，基本就能得出这一药物的实际价格。
此外的加价，很多都属于制度成本。比如，企业参加招标要购买招标书，缴纳保证金等等，企业生产基本药物，本来利润就不高，如此管理自然让企业生产积极性受挫。对此，调研组提醒：应坚决杜绝因招标采购而增生的制度成本，坚决查处取缔招标中的不合理收费，减轻生产企业负担。
那么，药价是否越低越好呢？调研组认为，招标采购的目标不是简单的降价，而是要发挥规模经济效益，重点降低流通成本或者是交易成本而不是生产成本或者是质量成本，应逐步探索招标量价挂钩、价款挂钩的方式。
“绝不能将基本药物等同于廉价药物，更不能等同于低质量药物！”桑国卫认为，合理的价格是推进基本药物制度建设的重要环节，要不断完善现有的成本加成定价方式，建立以价值为导向的药品定价机制。
调研组认为，一个合理的价格，应该是既能促使优秀企业有生产经营基本药物的积极性；又能使医务人员获得充分的激励去使用和生产基本药物；同时让老百姓得到实实在在的实惠。
基层医疗机构如何转身？
药物实施零差率销售，“以药养医”的利益链条被斩断了，基层医疗机构如何存活，就成了一大难题。
调研组了解到，地方政府在补偿方面作了一些尝试，比如河南有的地方，用财政资金补医务人员工资的50%，有的地方则每月拨付一定的资金保证医疗机构正常运转，但大多数仍属于改革之初的权益之计。调研组认为，应该着力探索可持续的长效的多渠道的补偿机制。
首先在国家层面上，应继续加大对实施基本药物制度的资金投入，明确各级财政基本药物制度补偿比例，并尽快落实到位；同时，要加快落实中央和地方财政“以奖代补”资金到位，缓解地方的财政压力；另外，还要探索医保资金对基本药物制度实施的支持模式，加大门诊统筹实施范畴，提高报销比例。
但调研组同时强调，必须防止从“以药养医”直接转变为“财政养医”，也不能把基层医疗机构基本药物零差率销售减少的收入统统都放在医保基金上，“那样也就失去了改革的意义！”
事实上，基本药物制度的实施，对于基层医疗机构来说，未尝不是一次转身的良机。广泛走访中，调研组就发现了两种截然不同的现象：
有的社区卫生服务中心，在实行零差率销售后，门诊病人迅速减少、举步维艰；而有的病人却稳步增加、门庭若市。究其原因，很重要的一条，是服务理念有没有及时转变。
在郑州一家社区卫生服务中心，调研组看到门口整齐摆放着一排自行车，每辆车上都配有医药箱、宣传单，医务人员平时坐诊，病人少了就骑上单车下社区，上门服务。
在焦作市，一家社区卫生服务中心主动为居民建立档案，全面掌握社区慢性病人情况，并有针对性地提供医疗服务，前来就诊的患者不但没减少，反而稳步增加。
调研组认为，基层医疗机构的规模和功能定位以及运行机制都要进行相应转变，就是要以提供公共卫生服务和预防工作为重点，以提供基本医疗为补充，积极主动上门服务、开展巡回医疗等，吸引病人到基层医疗机构就诊。
看病难能否缓解？
“国家基本药物目录有307种基本药物，山东省增补了216种，但是，一些慢性病和儿童常用药还是找不到了，一部分病人不得不”回流“到上级医院。”济南市中区舜玉路社区卫生服务中心主任徐传国向调研组反映。
调研组发现，基本药物目录不能完全符合群众用药习惯，是很多基层医疗机构的共同感受。造成这种状况的原因是多方面的，有的是因为基层医疗机构对政策理解有偏差，有的是药品配送环节出现问题，也有老百姓用药习惯的问题。
调研组建议，现行政策已给地方预留了一定的空间，应该用足这些空间。同时，要认真探索基本药物品种目录的管理，合理增补非目录药品，执行国家基本药物制度的相关政策。
基本药物制度虽好，可要老百姓接受才能真正发挥作用。调研组认为，应进一步完善基本药物制度的配套政策，引导老百姓合理用药。同时，要建立基本药物目录与现有的医保和新农合报销目录的有效衔接。
基本药物制度要造福基层百姓，实施范围一定要广。由于种种原因，最先出台的政策中，对村卫生室是否实施基本药物制度没有明确规定，也没有明确补偿方式。这显然于“保基本、强基层”的要求并不相符，也反映出公共卫生服务均等化程度的不足。调研组建议，应加强乡村联动，在乡村卫生服务一体化管理的基础上推动村卫生室实施基本药物制度。
“我们的目标应当是：使医疗机构愿意配基本药物，医务人员愿意开基本药物，就诊人员愿意用基本药物，生产企业能有合理的效益，基本药物能够满足基层医疗服务。”桑国卫说。
